PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE AANVRAGER

Naam en voornaam
Rijsregisternummer
GSM nummer
E-mailadres
Handtekening

HOEDANIGHEID VAN DE AANVRAGER EN SPECIFICATIES M.B.T. HET IT-ACCOUNT

☐ CRA

Studie acroniem
Z-nummer
Opdrachtgever van de studie
Gewenst IT-account	Windows account HiX account – Alleen lezen ☐ Andere toegang:
Duur	1 jaar vanaf: [datum]

☐ Inspecteur of auditeur

Studie acroniem
Z-nummer
Opdrachtgever van de studie
Gewenst IT-account	Windows account ☐ HiX account – Alleen lezen ☐ Andere toegang:
Duur	Gedurende de inspectie/audit: [startdatum] t.e.m. [einddatum]

☐ Extern wetenschappelijk personeel of stagestudent in wetenschappelijk onderzoek

Studie acroniem
Z-nummer
Opdrachtgever van de studie
Gewenst IT-account	Windows account ☐ HiX account – Alleen lezen ☐ Andere toegang:
Duur	☐ 1 jaar vanaf: [datum] ☐ Bepaalde duur: [startdatum] t.e.m. [einddatum]

☐ Andere externe medewerker

Locatie	☐ Ziekenhuis: ☐ Medisch centrum: ☐ Privépraktijk arts(en): ☐ Andere:
Functie	☐ Arts ☐ Verpleegkundige ☐ Secretaresse ☐ Andere:
Gewenst IT-account	Windows account ☐ HiX account – Alleen lezen ☐ Andere toegang:
Duur	☐ Onbepaalde duur vanaf: [datum] ☐ Bepaalde duur: [startdatum] t.e.m. [einddatum]

GEGEVENS VAN DE AANVRAGENDE DIENST IN ZOL

Op welke dienst zal de aanvrager tewerkgesteld worden?

Wie is de contactpersoon binnen ZOL?

Naam en voornaam
Intern telefoonnummer
E-mailadres
Handtekening

Wie is de verantwoordelijke arts binnen ZOL? (enkel van toepassing indien toegang tot het EPD vereist is)

Naam en voornaam
Handtekening

GOEDKEURING VAN DE CONTROLERENDE DIENST IN ZOL

Controlerende dienst	☐ Future Health ☐ Clinical Trial Unit ☐ (Medisch) diensthoofd
Handtekening

In geval van extern wetenschappelijk personeel of een stagestudent in wetenschappelijk onderzoek is Future Health de controlerende dienst en dient het formulier verstuurd te worden naar futurehealth@zol.be voor ondertekening.

In geval van een CRA, inspecteur of auditor is de Clinical Trial Unit de controlerende dienst en dient het formulier verstuurd te worden naar ctu@zol.be voor ondertekening.

In geval van een andere externe medewerker is het (medisch) diensthoofd van de betreffende dienst verantwoordelijk voor controle en ondertekening. Gelieve te informeren bij de betrokken contactpersoon binnen ZOL wie het diensthoofd is.

DOOR HET AANVRAGEN VAN EEN IT-ACCOUNT GAAT DE AANVRAGER AKKOORD MET VOLGENDE BEPALINGEN:

De aanvrager verbindt zich ertoe om de regels opgelegd door de wetgeving inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer nauwgezet na te leven, met inbegrip van de verordening (EU 2016/679) van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens (hierna genoemd “AVG”) en de Belgische wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van de natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens. Bij overtreding hiervan voorziet de wet Bescherming Persoonsgegevens gebeurlijke strafrechtelijke sancties. Deze gedragsrichtlijn is onderworpen aan de Belgische wetgeving.

De aanvrager verbindt zich er eveneens toe op geen enkel ogenblik misbruik te zullen maken van de toegang tot de medische en persoonlijke gegevens van de patiënten van het Ziekenhuis Oost-Limburg en de overige vermelde informatie die hij ter beschikking krijgt. Tevens verklaart hij zich akkoord dat het ziekenhuis controles uitvoert om eventueel misbruik uit te sluiten en de noodzakelijke maatregelen kan nemen indien er misbruik wordt vastgesteld.

De aanvrager verbindt zich ertoe de ter beschikking gestelde informatie enkel voor de doeleinden zoals bepaald in deze aanvraag aan te wenden. Het is te allen tijde verboden om de vertrouwelijke/geheime informatie met een derde, die geen overeenkomst heeft met het ZOL, te delen, ook na de beëindiging van deze overeenkomst. Dit verbod geldt niet indien door de ‘andere externe medewerkers’ zoals hierboven beschreven rechtmatig informatie wordt gegeven aan een patiënt of familielid in opdracht van een arts die verbonden is met ZOL als zelfstandige arts middels een overeenkomst.

De aanvrager krijgt een paswoord van ZOL dewelke zijn persoonlijke login is voor zijn Windowsaccount en desgevallend het Elektronisch Patiëntendossier. Hieraan kan tevens een badge gekoppeld worden. Dit paswoord en desgevallend badge zijn strikt persoonlijk en niet overdraagbaar. De aanvrager dient zorgvuldig om te gaan met zijn/haar paswoord en is tot geheimhouding ervan gehouden.

In geval van een aanvraag voor toegang tot het Elektronisch Patiëntendossier voor een andere externe medewerker, is er steeds een arts die met het ZOL verbonden is als zelfstandige arts (dan wel een artsenvennootschap of maatschap van artsen die als zelfstandige artsen aan het ZOL verbonden zijn) die zich verantwoordelijk stelt voor de aanvrager. Deze verantwoordelijke arts tekent eveneens deze aanvraag mee. De aanvrager heeft de noodzakelijke door ZOL aangeboden opleiding rond het Elektronisch Patiëntendossier gevolgd en tot een goed einde gebracht.

De andere externe medewerker mag enkel de dossiers raadplegen van de patiënten van de zelfstandige arts, vennootschap/maatschap van artsen voor wie hij tewerkgesteld is. Enkel die gedeeltes van het patiëntendossier mogen geraadpleegd worden waartoe expliciet opdracht is gegeven door die arts. Verwerking van gegevens over de gezondheid is enkel toegelaten wanneer de verwerking noodzakelijk is voor medische diagnosen of het verstrekken van gezondheidszorg of voor gericht wetenschappelijk onderzoek en wanneer die gegevens worden verwerkt door of onder de verantwoordelijkheid van de arts die met ZOL is verbonden als zelfstandige arts en die deze aanvraag mee ondertekent.

Extern wetenschappelijk personeel of Stagestudent in Wetenschappelijk onderzoek dienen in de delegation log opgenomen te worden van de studie of studies alvorens zij toegang kunnen nemen tot en dossier van de patiënten die deelnemen aan de studie.

De aanvrager is aansprakelijk voor elk al dan niet geoorloofd gebruik van zijn account, met inbegrip van elk gebruik door derden. Indien de aanvrager kennis heeft van het verlies van zijn/haar paswoord of van elk ongeoorloofd gebruik door derden van zijn/haar paswoord, of een dergelijk verlies of ongeoorloofd gebruik vermoedt, dient hij onmiddellijk alle nodige maatregelen te treffen en het ziekenhuis onmiddellijk en zeker dezelfde dag nog schriftelijk te verwittigen. Zo spoedig mogelijk na de ontvangst van de melding en binnen de grenzen van de redelijkheid, worden alle mogelijke inspanningen geleverd om verder misbruik te voorkomen.

De aanvrager blijft aansprakelijk voor alle rechtmatig gebruik van zijn/haar paswoord en alle onrechtmatig gebruik ingevolge van nalatigheid van zijn/haar paswoord dat heeft plaatsgevonden voor het tijdstip waarop het paswoord geïnactiveerd wordt.

Het toegekende IT-account wordt onmiddellijk afgesloten, van rechtswege en zonder enige ingebrekestelling
indien:

Er door de aanvrager onrechtmatig ingelogd wordt in een patiëntendossier of een gedeelte ervan

Indien de aanvrager zijn/haar paswoord doorgeeft aan een andere persoon

Indien de aanvrager informatie uit een elektronisch patiëntendossier onrechtmatig doorgeeft aan een derde

Indien de aanvrager niet langer tewerkgesteld is bij de arts, de artsenvennootschap of artsenmaatschap die verbonden is met het ZOL als zelfstandige arts [in geval van een andere externe gebruiker]

Indien er niet langer een ondertekende overeenkomst is met een arts die met ZOL verbonden is als zelfstandige arts.

ZOL heeft het recht het paswoord onmiddellijk te deactiveren indien een van deze gevallen zich voordoet.

ZOL heeft het recht om op regelmatige tijdstippen controles uitvoeren van de logins die gebeuren door de aanvrager.

ZOL behoudt zich het recht voor elke actie te nemen om haar rechten te vrijwaren en een eventuele schadevergoeding te bekomen vanwege de aanvrager en desgevallend de arts die deze aanvraag mee ondertekent.

De verplichtingen rond geheimhouding, confidentialiteit en aansprakelijkheid blijven verder lopen ook na het verstrijken van de geldigheidsdatum van de IT-account.