Stageaanvraag zorg

Persoonlijke gegevens

Geslacht

Man

Vrouw

Voornaam

Achternaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Straat en nummer

Postcode

Gemeente

Rijksregisternummer

Telefoon- of GSM-nummer

E-mail

Stagegegevens

Naam school

Adres school

Studierichting en studiejaar

Motivatie

Begindatum van de stage

Einddatum van de stage

Indien je niet dagelijks komt, vermeld dan tevens op welke dagen je stage wenst te lopen.

Voorkeur campus

Campus Sint-Jan, Genk

Campus Sint-Barbara, Lanaken

Campus Maas en Kempen, Maaseik